调解人员：我们是****（复议机构名称）工作人员***和***，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，现对***（申请人姓名或名称）不服****（被申请人名称）作出的****具体行政行为[或者：请求责令****（被申请人名称）履行****的法定职责]申请行政复议一案进行调解，你们双方愿意调解吗？

申请人：愿意。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被申请人：愿意。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

调解人员：望你们能够本着依法、平等、友好的态度，化解争议，达成协议。　

经协调，自愿达成以下协议：一、****（被申请人名称）自行将所作的****具体行政行为内容变更为****。二、****（被申请人名称）给予***（申请人姓名或名称）行政赔偿（行政补偿）****元。三、***（申请人姓名或名称）自愿撤回行政复议申请。……

经协调，未能达成调解协议，调解到此结束。

（以上内容，根据调解情况具体确定）　　　　　　　　　　

调解人员：还有没有需要补充的？　　　　　　　　　　　　　

申请人：没有了。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被申请人：没有了。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

以上笔录，我们已阅，与我们所说的一致。