陕西省生态环境损害赔偿协议司法确认申请书（范本）
环境资源-
环境保护
| Thu Aug 31 08:00:00 CST 2023
申请人（赔偿权利人指定的部门、机构）：________________
统一社会信用代码：________________
法定代表人：________________
地址（联系方式）：________________
申请人（赔偿义务人）：________________
统一社会信用代码：________________
法定代表人（负责人）：________________
地址（联系方式）：________________
（赔偿义务人是自然人的按如下填写）
申请人（赔偿义务人）：________________
身份证号：________________
工作单位或职业：________________
住址（联系方式）：________________
请求事项：________________
确认申请人________________与 ___________于____年____月____日达成的________________生态环境损害赔偿磋商协议有效。
事实和理由：
____年____月____日，申请人________________与 ________________经磋商，达成了如下磋商协议：________________（写明磋商协议内容）。
申请人根据《生态环境损害赔偿制度改革方案》和 （各地方赔偿权利人发布的实施方案、办法等）的规定，为实现受损生态环境的修复和赔偿自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为。
此致
人民法院
附件：磋商协议及证明等材料
申请人（签名或者盖章）
年 月 日
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