申诉人：……姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址。(单位申诉的，写明法定代表人)
委托代理人(法定代理人)：……姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址，与原告关系(如果委托律师代理诉讼，不需写律师基本情况，只写：“委托代理人：姓名，某律师事务所律师”)。
被申诉人：……姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址。(被申诉人为单位的，写明法定代表人)
申诉人因___________一案，不服_________人民法院________号行政判决(裁定)，现依法提出申诉。
申诉请求：__________________________________________________
事实与理由：________________________________________________
此致
_________人民法院
申诉人：(签名或盖章)
____年_____月_____日
附：
2．一审判决书、二审判决书(裁定)复印件各_______份
3．证据材料________份
