XX市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
;
（2013）沪二中民一(民)终字第1241号
;
上诉人(原审被告)阳光财产保险股份有限公司XX市分公司。
负责人王某。
委托代理人于素玲，上海和联律师事务所律师。
委托代理人施哲明，上海和联律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)黄某某。
委托代理人周锦惠，浙江天复律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)上海彩华运输有限公司。
法定代表人金某某。
委托代理人熊绍山，上海昊坤律师事务所律师。
上诉人阳光财产保险股份有限公司XX市分公司(以下简称保险公司)因机动车交通事故责任纠纷一案，不服XX市宝山区人民法院(2012)宝民一(民)初字第4288号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托代理人施哲明，被上诉人上海彩华运输有限公司(以下简称彩华公司)的委托代理人熊绍山到庭参加诉讼。被上诉人黄某某经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，一、2011年1月20日00时15分许，案外人明某某驾驶沪akxxxx重型半挂牵引车(沪a5xxx挂半挂车)行驶至浙江省海宁市连杭经济区春澜路海塘路交叉路口处时，与驾驶浙fcxxxx摩托车至此的黄某某发生碰撞，致黄某某受伤、双方车辆均受损。经交警部门认定，案外人明某某与黄某某均负事故同等责任。事发后，黄某某就医治疗，住院249天，产生医疗费人民币(以下币种均为人民币)334,250.70元。黄某某的伤势经浙江商检司法鉴定所鉴定，于2012年3月19日作出如下结论：1.黄某某颅脑损伤致右侧肢体偏瘫，构成道路交通事故四级伤残；双眼低视力1级，构成道路交通事故六级伤残；右眼视野完全缺损，构成道路交通事故八级伤残；右下肢损伤，构成道路交通事故十级伤残；2.黄某某伤后误工损失日及护理期限建议自受伤之日起至定残前一日止，营养补偿期建议为150日；3.护理依赖程度评定为大部分护理依赖。黄某某花费鉴定费2,500元。黄某某因治疗、恢复，购买生活用品花费1,860.16元，购买助行器、小腿托花费1,440元。黄某某因本起事故花费一定金额的交通费。2012年6月，黄某某诉至原审法院，要求确认赔偿范围为医疗费334,250.70元(不含住院期间膳食费)、住院伙食补助费12,800元、营养费15,000元、护理费1,141,872元、误工费57,145元、残疾赔偿金594,782.40元、被扶养人生活费92,877.40元、精神损害抚慰金70,000元、交通费5,706元、辅助器具费1,440元、车辆检验费100元、停车费90元、搬运费100元、杂费1,860.16元、鉴定费2,500元；上述费用，要求保险公司在保险范围内承担赔偿责任(其中精神损害抚慰金要求优先受偿)；超出部分，由彩华公司赔偿60%。
二、黄某某系浙fcxxxx摩托车的登记所有人，黄某某未为该车办理交强险。黄某某因车辆受损，花费检验费100元、停车费90元、搬运费100元。
三、彩华公司系沪akxxxx重型半挂牵引车、沪a5xxx挂半挂车的登记所有人。保险公司系上述车辆的交强险、商业险承保人，商业保险额分别为1,000,000元、50,000元。双方约定了不计免赔。
四、黄某某的户籍地为浙江省海宁市长安镇东陈村。事发前，黄某某在浙江鼎龙化工有限公司工作，2010年度黄某某的月平均工资为2,414.12元。海宁市社会保障管理中心出具证明，证明该公司自2004年1月起至2012年3月一直为黄某某缴纳社保。
五、海宁市长安镇东陈村村委会出具证明，证明黄某某父亲黄c已过世，其与黄某某母亲黄d(1945年5月30日生)生育的子女中现健在三人，分别为黄某某、黄a、黄b。海宁市公安局长安派出所在该份证明上加盖了公章。
原审审理中，一、彩华公司、保险公司均对浙江商检司法鉴定所做出的鉴定结论提出异议，并要求进行重新鉴定。法院依法送鉴，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具如下鉴定结论：黄某某右侧肢体偏瘫、右膝关节活动障碍及右眼低视力2级并视野缺损，分别构成道路交通事故四级、十级、十级伤残；伤后休息720日，营养150日；伤后急性期(360日)需完全护理依赖，其后需长期大部分护理依赖。保险公司支付重新鉴定费4,000元。黄某某因进行重新鉴定，花费交通费5,000元。
二、彩华公司提出，其公司车辆沪akxxxx重型半挂牵引车、沪a5xxx挂半挂车因本起交通事故产生停车费2,350元、施救费200元、送检费300元，并因停运产生保险费损失3,347元、城市通行费损失2,350元，共计8,547元，要求黄某某承担50%。对于彩华公司主张的停车费、施救费、送检费，黄某某表示同意按事故责任比例承担，并同意在本案中一并抵扣处理，但彩华公司的上述三项主张金额过高，要求法院酌情确定。对于彩华公司主张的保险费损失、城市通行费损失，黄某某认为与本案无关，故不予认可。
三、彩华公司提出，事发后曾支付黄某某现金50,000元，并提交收条为证，黄某某对此予以认可，并同意在本案中一并抵扣处理。
原审法院经审理后认为，关于责任主体和责任承担方式。本案中，黄某某与案外人明某某之间发生交通事故，致黄某某受伤、车辆受损。经交警部门认定，案外人明某某与黄某某均负事故同等责任。彩华公司系沪akxxxx重型半挂牵引车、沪a5xxx挂半挂车的登记所有人，保险公司系上述车辆的交强险、商业险承保人。法院认为，交警部门作出的事故责任认定正确，对该事故认定书的证明力予以确认，并以此为依据确定本案的民事赔偿责任。综合考虑事故发生的经过、各方的过错程度和原因力比例，法院确定黄某某所受合理损失由保险公司在交强险责任限额范围内按照实际损失赔偿，不足部分，由彩华公司按50%的比例承担赔偿责任。鉴于彩华公司在保险公司亦投保了商业险，且约定有不计免赔特别条款，故保险公司应根据保险合同的约定，对应当由彩华公司承担的超过交强险责任限额范围的赔偿部分承担赔偿责任。
关于商业险的赔偿范围。商业险的赔偿范围应当根据保险人和被保险人约定的商业保险合同以及有关法律规定加以确定。1、关于医疗费中的非医保和自费部分：保险公司据其与彩华公司签订的《机动车第三者责任保险条款》(以下简称《保险条款》)所约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”条款，主张医疗费中的非医保和自费部分不属于商业险的赔偿范围，不予赔偿。法院认为，首先，该条款系保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，并不能当然从中推断出保险公司对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的结论。其次，该条款属实质上的责任免除条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，本案中，保险公司并未举证证明其已尽到明确说明的义务，故该条款不发生责任免除的法律效力。最后，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，故限定了药品的使用范围。而本案中的《保险条款》属商业性的保险合同，且在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。综上所述，法院认为，医疗费中的非医保和自费部分属商业险的赔偿范围，理应由保险公司赔偿。2、关于杂费、停车费、搬运费：本案中，杂费属于黄某某住院治疗期间所产生的不可避免的、合理的费用，停车费、搬运费属于黄某某因车辆受损所产生的不可避免的、合理的费用，且保险公司未提供证据证明《保险条款》对上述费用作出明确的责任免除特别约定，故上述费用应属于商业险的赔偿范围，应由保险公司赔偿。3、关于鉴定费：保险公司据《保险条款》所约定“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……(七)仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。”条款，主张鉴定费不属于商业险的赔偿范围，不予赔偿。法院认为，鉴定费不属于仲裁或者诉讼费用，该条款亦未明确列明鉴定费一项，故鉴定费应当属于商业险的赔偿范围，应由保险公司赔偿。
根据黄某某的诉请及双方提供的有关证据，确定本案的赔偿范围与数额如下：
1、医疗费：根据相关出院小结、费用清单、病历、医疗费发票等，黄某某主张医疗费334,250.70元，予以支持。
2、住院伙食补助费：黄某某共住院249天，确定为4,980元。
3、营养费：根据鉴定意见书，酌情支持150天的营养费5,250元。
4、护理费：根据鉴定意见书，酌情支持黄某某伤后前360日的护理费16,200元，另酌情支持黄某某10年的护理费100,800元，合计117,000元。如黄某某仍需继续护理，可再行主张。
5、误工费：根据黄某某提供的证据以及鉴定意见书，酌情支持720日的误工费57,000元。
6、残疾赔偿金：审理中，黄某某自述其户籍性质为农业人口，法院予以采信。黄某某未提供证据证明其在城镇地区连续居住一年以上，不符合农村居民适用城镇居民赔偿标准的条件，故参照鉴定意见，按XX市农村居民年人均可支配收入标准，酌情支持257,534.80元。
7、被扶养人生活费：根据黄某某提供的证据，按XX市农村居民标准，酌情支持黄某某母亲黄d一人的被扶养人生活费45,000元。该费用一并计入残疾赔偿金。
8、精神损害抚慰金：黄某某之伤构成四级、十级、十级伤残，并根据事故责任比例，酌情支持18,500元。
9、交通费：黄某某因治疗、鉴定等产生了一定的交通费，酌情支持5,500元。
10、辅助器具费：黄某某购买助行器、小腿托花费1,440元，予以支持。
11、杂费：黄某某住院期间购买生活用品等花费1,860.16元，予以支持。
12、车辆检验费、停车费、搬运费：黄某某主张车辆检验费100元、停车费90元、搬运费100元，并有相关票据为证，予以支持。
13、鉴定费：黄某某因伤鉴定，支付鉴定费2,500元，予以支持。
以上黄某某各项损失合计851,105.66元，确定保险公司在两份强制保险责任限额内赔付黄某某医疗费、住院伙食补助费、营养费计20,000元、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、辅助器具费计220,000元，合计240,000元，另应在商业险责任限额范围内按50%的比例赔偿黄某某医疗费、住院伙食补助费、营养费计162,240.35元、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、辅助器具费计140,987.40、杂费930.08元、车辆检验费50元、停车费45元、搬运费50元、鉴定费1,250元，合计305,552.83元。彩华公司无需向黄某某支付赔偿款。彩华公司提出，因本起交通事故产生停车费2,350元、施救费200元、送检费300元，要求黄某某承担50%，予以支持；至于其主张的因停运产生保险费损失3,347元、城市通行费损失2,350元，于法无据，难以支持。故彩华公司的停车费、施救费、送检费，应由黄某某承担1,425元，加上其于事发后支付黄某某的现金50,000元，黄某某均表示同意在本案中一并处理，故黄某某应返还彩华公司51,425元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(一)项、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第六十四条、第六十六条的规定，原审法院判决：一、保险公司在强制保险责任限额内赔偿黄某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、辅助器具费，合计240,000元，此款于判决生效之日起十日内付清；二、保险公司在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿黄某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、辅助器具费、鉴定费、杂费、车辆检验费、停车费、搬运费，合计305,552.83元，此款于判决生效之日起十日内付清；三、黄某某返还彩华公司51,425元，此款于判决生效之日起十日内付清；四、黄某某其余诉讼请求不予支持。
原审法院判决后，上诉人保险公司向本院提起上诉，上诉称，《保险条款》约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，故医疗费中的非医保和医保自负部分不属于商业险的赔偿范围，不予赔偿。杂费与本案无关，不同意赔偿。故要求本院撤销原审判决，依法予以改判。
被上诉人黄某某辩称，上诉人主张非医保和医保自负部分不属于商业险的赔偿范围无事实和法律依据。杂费等费用属于合理损失，应在保险范围内。故要求本院驳回上诉，维持原判。
被上诉人彩华公司辩称，住院治疗期间产生的医疗费属于实际发生的损失，保险公司应予赔偿。根据保险法规定，对免责条款应作出明确说明，并加粗加黑予以提示，现保险公司未尽到提示义务，未构成法律上的免责条件。故要求本院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案中，保险公司主张商业三者险中，医疗费中非医保和医保自负部分不属于商业险的赔偿范围，应当予以扣除。因系争保险合同即《机动车第三者责任保险条款》有关保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额规定系格式条款。该格式条款免除了保险公司作为保险人承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，应当认定为部分免除保险公司责任的条款。然而，保险公司只是将该条款作为普通条款设置的“赔偿处理”部分，且并未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，也未对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对投保人不产生效力。另，原审法院对于国家基本医疗保险的性质以及商业保险中不应按照基本医疗保险的标准理赔的原理已经作了详尽阐述，本院不予复赘。保险公司也未就受害人存在过度医疗以及过度用药，提供相应证据证明。杂费系因本案事故产生的住院期间实际花费的生活用品费，保险公司应予赔偿。故原审法院认定保险公司应予理赔的医疗费、杂费等金额并无不当，本院予以维持。另据本院核实，原审法院所认定的各赔偿项目及计算方式符合法律规定，予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。上诉人保险公司的上诉请求，均缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币1,300元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司XX市分公司负担。
本判决为终审判决。
;
审 判 长李伊红
代理审判员朱红卫
代理审判员姚 敏
二○一三年七月十九日
书 记 员林 琳
;
;
;
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼》
第一百七十条 第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判、裁定；
……。
