中华人民共和国民政部
制定
国家工商行政管理总局
2016年11月
说明
1.本合同文本为示范文本，由中华人民共和国民政部、中华人民共和国国家工商行政管理总局共同制定。各地可在有关法律法规、规定的范围内，结合实际情况调整合同相应内容。 2.养老机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等尽到提示义务。老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。
3.本合同文本“□”中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添加的内容，双方当事人应当协商确定。“□”中选择内容，以划√方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打×，以示删除。
4.在签订本合同时，当事人应根据老年人的民事行为能力、付款义务人、保证人、联系人的不同情况，将“专用条款”增加或替用至“通用条款”中。
5.养老机构、老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等可以针对本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议。
6.当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，当事人都应当至少持有一份合同原件。
目录
第一条 服务地点及服务设施
第二条 服务内容
第三条 收费标准及费用的支付
第四条 合同期限及合同期满的处理
第五条 甲方的权利、义务
第六条 乙方及乙方监护人的权利、义务
第七条 丙方的权利、义务
第八条 陈述与保证
第九条 合同的变更和解除
第十条 特别约定
第十一条 违约责任
第十二条 纠纷的解决方式及管辖
第十三条 通知与送达
第十四条 当事人协商一致的其他内容
甲方（养老机构）
法定代表人：____________职务：_________________________
住所：__________________邮政编码：_____________________
联系电话：______________电子邮箱：_____________________
乙方（入住老年人）
姓名：________________性别：_______年龄：______________
居民身份证号：__________家庭住址：_____________________
乙方监护人
（属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认）
姓名：__________________与乙方关系：___________________
居民身份号码：__________家庭住址：_____________________
丙方
丙方作为入住老人的：
□付款义务人 □连带责任保证人 □联系人 □代理人 □其他
丙方为个人的：
姓名：__________________与乙方关系：____________________
居民身份号码：__________联系电话：______________________
经常居住地地址：________
通讯地址：______________邮政编码：______________________
工作单位：______________电子邮箱：______________________
丙方为单位的：
单位名称：______________法定代表人（或负责人）：________
联系人：________________联系电话：______________________
传真号码：______________电子邮箱：______________________
通用条款
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