浙江省民政厅
浙江省工商行政管理局
2017年2月
说明
一、本合同文本为示范文本，由浙江省民政厅、浙江省工商行政管理局制定，非强制性使用，各养老机构可以根据实际情况增减或变更相应条款。
二、养老机构应当就合同重大事项对入院老人及其家属或其他监护人、委托人、联系人等尽到提示义务。入院老人及其家属或其他监护人、委托人、联系人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，注意防范潜在的风险。
三、本合同文本空格部位填写内容及其他需要删除或添加的内容，双方当事人应当协商确定。
四、养老机构、入院老人及其家属或其他监护人、委托人、联系人等可以针对本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白条款中进行补充约定，也可以另行签订补充协议。
五、当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，当事人都应当至少持有一份合同原件。
合同编号：___________
甲方（养老机构）：____________________________
电话：________________________________________
地址：________________________________________
法定代表人：__________________________________
许可证号码：__________________________________
登记证（营业执照）号码：______________________
经营范围：____________________________________
乙方（住养老人）：____________________________
性别：________________________________________
出生日期：____________________________________
婚姻状况：____________________________________
民族：________________________________________
文化程度：____________________________________
身份证号码：__________________________________
联系电话：____________________________________
原工作单位或村（居）民委员会（没有可不填）：__
家庭住址：____________________________________
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