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　　申请人：名称：________ 地址：________________________ 电话：______
　　法定代表人：姓名：____________ 职务：_____________________________
　　委托代理人：姓名：____________ 性别：____________ 年龄：__________
　　民族：______ 职务：______ 工作单位：______________________________
　　住所：__________________________________ 电话：___________________
　　被申请人：名称：________ 地址：______________________ 电话：______
　　法定代表人：姓名：__________________________________ 职务：______
　　案由：因对______________（单位）________年____月____日____号处理决定不服，申请复议。
　　申请复议的要求和理由：__________________________________________________
　　此致

申请人：______________（盖章）
法定代表人：__________（签章）
_________年____月____日

　　附：本申请书副本______份。
　　原处理决定书______份。
　　其它证明文件______件。
　　注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。