质权人名称:____________________
法定代表人:____________________
电话(含地区号):______________
地址:__________________________
邮政编码:______________________
代理组织名称:__________________
出质人名称:____________________
法定代表人:____________________
电话(含地区号):______________
地址:__________________________
邮政编码:______________________
代理组织名称:__________________
质押商标注册号:________________
申请质押原因:__________________
质押担保主债权种类:____________
质押担保主债权数额:____________
评估价值:______________________
质押价值:______________________
质押期限自:____________________
至:
质权人章戳(签字):____________ 出质人章戳(签字):____________
代理组织章戳:__________________ 代理组织章戳:__________________
代理人签字:____________________ 代理人签字:____________________
注:1.未委托代理的,不需填写代理项目。
2.马德里国际注册商标,应在注册号前加字母“G”以示区分。
3.共有商标质押,“出质人”一栏需填写代表人名义,并视为已经得到其他共有人的授权。