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　　申诉人：________________________
　　申诉人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（_____）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审
　　请求事项：____________________________________________________
　　事实与理由：__________________________________________________
　　此致
　　_________人民法院

申诉人：________
年_____月_____日