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　　原告：
　　名称：________　　地址：____________________________　　电话：______
　　法定代表人：姓名：__________________________________　　职务：______
　　委托代理人：姓名：____________　　性别：____________　　年龄：______
　　　　　　　　民族：______　　职务：______　　工作单位：______________
　　　　　　　　住所：__________________________________　　电话：______
　　被告：
　　名称：________　　地址：____________________________　　电话：______
　　法定代表人：姓名：__________________________________　　职务：______
　　诉讼请求：______________________________________________________________
　　事实和理由：____________________________________________________________
　　此致
　　__________人民法院

原告人：______________（盖章）
法定代表人：__________（签章）
________年________月________日

　　附：1．本诉状副本________份。
　　　　2．行政处理决定书____份。
　　　　3．其它材料__________份。