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申请人:__________(基本情况) 被申请人:________(基本情况) 请求事项:________(写明请求给付金钱或者有价证券的数量) 事实和理由:被申请人欠申请人________元人民币,现到期后,被申请人拒不旅行还款的义务,为此,申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。(写明债权债务关系发生的事实和根据)。 此致
________________人民法院申请人:_______________________年_____月______日
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