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投保人姓名
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承保期限
由 至
保险类别
□ 全保 投保额: 港币$
□ 三保
车牌号码 :
取消日期
取消保单原因
□ 三保转全保 □ 全保转三保
□ 卖车 □ ?车
□ 其它:
请于_______天内寄回以下文件, 以便办理有关手续。 1. 正本保单 2. 保险证书(Certificate of Insurance) – (Form A)
(根据法例第_______章_______保险(第三者风险)条例第_______条:保险证书须于取消生效起计_______天内交回承保公司,或如证书已遗失或销毁,投保人须作出法定声明表明此事; 如该人没有遵从上述规定,即属违法。)
本人联络电话: 办公室______________,住宅______________。
新地址 (如适用, 请以英文填写):______________________
日期:___________________投保人签署 :____________
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