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（    ）字第_____号

　　申请人姓名（或用人单位名称）：_________________________________
　　地址：__________________________　职务（岗位）：_______________
　　法定代表人：____________________　职务：_______________________
　　委托代理人：___________________________________________________
　　被申请人姓名：__________________　地址：_______________________
　　职务（岗位）：__________________　法定代表人：_________________
　　职务：__________________________　委托代理人：_________________

　　（事由）
　　上列双方因________________引起争议，申请人________于________年________月________日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　　（协议内容）
　　1．________________________。
　　2．________________________。
　　3．________________________。

双方当事人（签名）：________________________
调解委员会主任（签名）：____________________
劳动争议委员会（公章）：____________________
_______________年_____________月__________日