（_____）_____字第____号
申请人：______（基本情况）
公证事项：______股份有限创立大会暨第一届股东大会根据______股份有限公司筹委会申请，公证员______、______对______年______月______日在______（地点）举行的______（股份有限公司名称）创立大会暨第一届股东大会进行了现场公证。
经审查，公司发起人______、______、______、______、（企业名称）符合法律规定的条件，公司筹委会所提交的设立公司的______（列明发文单位名称、文件名称及文件编号）批准文件和______（验资单位名称）出具的验资证明是法定机构出具的。
经审查监督，______股份有限公司创立大会暨第一股东代表大会的股东及股东代理人共______名（其中股东代理人______名）代表股份______万股，占全部股份总额的______％。上述股东及股东代理人代表资格合法，所代表的股份符合法定数额，创立大会由______主持，并以投票表决方式通过了以下决议：
一、通过了发起人关于筹办公司情况报告。______名赞成，代表股份______万股，______名反对，代表股份 万股，______名弃权，代表股份______万股。
二、通过了公司章程。______名赞成，代表股份______万股，______名反对，代表股份______万股，______名弃权，代表股份 万股，（公司章程如未获得通过亦应注明表决结果）。
三、选举______、______、______（当选董事姓名）为公司董事，组成公司第一届董事会。______名赞成，代表股份______万股，______名反对，代表股份______万股，______名弃权，代表股份______万股，（当选董事会得票率不同应具体注明或将表决记录作为公证书附件）。
四、选举______、______、______（当选监事姓名）为公司监事，组成公司第一届监事会。______名赞成，代表股份______万股，______名反对，代表股份______万股，______名弃权，代表股份______万股，（当选监事会得票率不同应具体注明或将表决记录作为公证书附件）。
……（大会通过其他决议及表决结果应逐项列明）
经审查监督，______股份有限公司创立大会暨第一届股东代表大会的会议程序、表决方式及所通过各项决议真实、合法、有效。______、______及记录员______在创立大会暨第一届股东代表大会会议记录上的签名（印章）属实。
下列附件是本公证书的组成部分：
1．出席______股份有限公司创立大会暨第一届股东大会的股东及其代表人名单。
2．由监票人、计票人签名的董事会选举结果
3．由监票人、计票人签名的监事会选举结果
4．创立大会暨第一届股东大会会议记录
中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日
