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______人民法院
民事调解书

（______）______民再字第______号

　　原审原告（或原审上诉人）______（写明姓名或名称等基本情况）
　　原审被告（或原审被上诉人）______（写明姓名或名称等基本情况）
　　原审第三人______ （写明姓名或名称等基本情况）
　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与本院决定再审的案件用的民事判决书样式相同。）

　　案由：__________________。

　　______（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，本院（或______人民法院）于______年______月______日作出（______）___民___字第___号民事判决（或调解协议），已经发生法律效力。______年______月______日本院作出裁定，决定本案由本院提起再审（或进行提审）。（或“______年______月______日______人民法院指令本院对本案进行再审。”）
　　______（简要写明当事人的请求和案件的事实）。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
　　______（写明协议的内容）。
　　______（写明除免交的案件受理费外的其他诉讼费用的负担。没有的，此项不写）。
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：____________
审判员：____________
审判员：____________
    ______年____月____日