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______人民法院
民事调解书

（______）______民终字第______号

　　上诉人（原审___）______（写明姓名或名称等基本情况）
　　被上诉人（原审___）______（写明姓名或名称等基本情况）
　　第三人：______（写明姓名或名称等基本情况）
　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。）

　　案由：__________________。
　　上诉人______不服______人民法院（______）___民初字第___号民事判决，向本院提起上诉，请求______（写明上诉请求）。
　　______（写明案件的事实）。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
　  ______（写明协议内容）。
　　______（写明诉讼费用的负担）。
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：____________
审判员：____________
审判员：____________
______年____月____日