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    反诉人(本诉被告)：____________________________________________________

　　法定代理人：__________________________________________________________

　　委托代理人：__________________________________________________________

　　被反诉人(本诉原告)：__________________________________________________

　　第三人：______________________________________________________________

　　被反诉人起诉反诉人_______________一案，因其___________________________反诉人现提出反诉如下：

　　反诉请求：____________________________________________________________

　　事实和理由：__________________________________________________________

　　证人姓名和住所、证据和证据来源：______________________________________

此致

　　______________人民法院

反诉人：___________________

________年______月_______日

附：本状副本_____________份