反诉人(本诉被申请人):_______
法定代表人:__________________
住所地:______________________
被反诉人(本诉申请人):_______
法定代表人:__________________
住所地:_____________________________________________
案由:______________________________________________________________
反诉请求:__________________________________________________________
事实与理由:
1._______________________________________________________________________。
2.________________________________________________________________________。
3.________________________________________________________________________。
此致
_________仲裁委员会
反请求人:________
____年____月____日
附:证据
反诉状副本____份。