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___________（债务人 名称）管理人

（____）____破管___字第______号

_________（债务人名称）债权人 会议主席：

现因________（列明具体原因），本管理人根据《中华人民共和国企业破产法》六十二条第二款之规定，提议于_____年_____月______日召开第×次债权人会议，就以下事项进行表决：

1．（列明提请债权人会议表决的议案名称）；___________。

特此申请。

____________（管理人全称）

                                        ____________（管理人印鉴）

                                   ______年______月________日

文书制作说明：

1．本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第六十二条第二款的规定：“（第一次债权人会议）以后的债权人会议，在人民法院认为必要时，或者管理人、债权人委员会、占债权总额四分之一以上的债权人向债权人会议主席提议时召开。”由管理人向债权人会议主席提交。

2．申请报告应当列明提请债权人会议表决的议案。