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__________（和解企业名称）管理人

（_______）____破管字第_______号

________人民法院：

在贵院受理的债务人 _________（债务人名称）和解一案中，债务人已与全体债权人 就债权债务的处理自行达成了协议。

根据《中华人民共和国企业破产法》第一百零五条之规定，本管理人受债务人及债权人的委托向法院申请裁定认可该协议，并终结破产程序。

_____________（管理人全称）

                                                  _____________（管理人印鉴）

                                             __________年_____月______日

附：1．债权表；

2．债权债务处理协议。

文书制作说明：

1．本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第一百零五条。在管理人受托的情况下向受理破产案件的人民法院递交，债务人和债权人也可直接向法院递交。

2．本文书适用于债务人与全体债权人就债权债务的处理自行达成了协议的和解案件。管理人代表债务人申请法院裁定认可协议，终结破产程序。