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________（破产企业名称）管理人

    （______）_____破管字第_____号

_________人民法院：

本管理人拟定的《________（破产企业名称）破产财产分配方案》已由_____年____月_____日第_____次债权人 会议表决通过。现根据《中华人民共和国企业破产法》第一百一十五条之规定，提请贵院裁定认可。

特此报告。

_________（管理人全称）

_________（管理人印鉴）

_______年_____月_____日

附：1．《__________（破产企业名称）破产财产分配方案》；

2．债权人会议表决结果。

文书制作说明：

本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第一百一十五条第三款之规定，由管理人提请破产案件受理法院裁定认可。