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评估基准日:________年________月________日
资产占有单位名称: 金额单位:人民币元
序号
欠款单位名称(结算对象)
发生日期
本金
利息所属期
利息率
帐面价值
调整后帐面值
评估价值
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合计
资产占有单位填表人:________ 评估人员:________
填表日期:____年____月____日
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