意外事故报告表_公企文规库_法律家（fae.cn）

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意外事故报告表

企业管理表格-安全卫生

		确认
意外事故报告书科签报告者章于月日发生[ ]意外事故特此报告。
发生地点
发生日期	年月日上午、下午时分
受伤者姓名		性别
出生日期	年月日年龄岁
受伤者地址
受伤者家属
受伤部位
受伤程度
痊愈日期
预定恢复工作日
医院名称
医院地址
医药费		保险关系
事故状况
事故原因
对策

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