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申请机构：_______________________

许可证编号：_____________________

填表日期：_______________________

申请机构名称
注册地址		邮编
法人代表姓名		电话
联络人姓名		电话
申请注销原因
申请机构意见	法人代表签字：_______ 单位盖章：___________ _____年_____月_____日
发证机关意见	负责人签字：_________ 单位盖章：___________ _____年_____月_____日
准予注销日期	_____年_____月_____日
注意事项	申请机构须提交本《申请表》一式两份、《申请报告》及所持《许可证》原件。
备注