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刑事诉讼- 诉状类 | Tue Mar 24 08:00:00 CST 2015

（自诉案件用）

自诉人：

被告人：

案由和诉讼请求

事实与理由

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

此致

______________________人民法院

附：本诉状副本_____份

自诉人：

年月日

说明：

1．本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。

2．“自诉人”、“被告人”栏均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知道的，可写其年龄。

3．“案由与诉讼请求”栏，应当写明具体的罪名和诉讼请求等。

4．“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

5．自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。