国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录
国家赔偿-
刑事赔偿
| 2015-09-09 23:54:21.28
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
时间：______年______月______日 地点：_________
记录人及单位：__________________________________
赔偿请求人：__（姓名）_______ 性别：_________ 出生日期：_______
身份证号码： 电话：
住所：_______________________ 邮编：_________
定代理人：__（姓名）_________ 电话：_________
托代理人：__（姓名）_________ 电话：_________
赔偿义务机关：____（赔偿义务机关名称）__________
地址：__________________________________________
法定代表人/主要负责人：__________（姓名）_______ 职务：___________
具体请求：_______________________________________________________________________
事实根据和理由：________________________________________________________________________
以上记录经本人核对，与口述一致。
赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）
______年______月_____日
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