刑事赔偿复议决定书
国家赔偿-
刑事赔偿
| 2015-09-09 19:36:59.99
（此处印制复议机关名称）
X公赔复决字（ ）号
赔偿请求人：______（姓名）______ 性别：______ 出生日期：________
身份证号码：____________________ 电话：______
住所：__________________________ 邮编：______
【法定代理人：_____（姓名）_____ 电话：______】
【赔偿请求人：______（法人或者组织名称）________ 电话：________
地址：__________________________________________ 邮编：________
法定代表人/主要负责人：________（姓名）_________ 电话：________】
【委托代理人：____（姓名）_____ 电话：_______】
赔偿义务机关：________（赔偿义务机关名称）_______
地址：__________________________________________
法定代表人/主要负责人：__________（姓名）________ 职务：________
本机关于______年______月______日收到赔偿请求人的刑事赔偿复议申请，请求______（具体复议要求）______。
经审理查明：__________________（查明的主要事实）______________________________________________。
上述事实有下列证据证明：______________________________________________________________________。
本机关认为：________________________。根据《中华人民共和国国家赔偿法》__________ （具体法律条文）________________的规定，本机关决定如下：__________________________________________________________。
如不服本决定，可以自收到本决定之日起三十日内，向________________________ （复议机关所在地的同级人民法院赔偿委员会）__________________申请作出赔偿决定。
______年______月______日
（复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式四份，赔偿请求人和赔偿义务机关各一份，一份附卷，一份存根。
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