中华人民共和国
____人民法院
（ ）（立案庭号） 字第 号
申请人____________
被申请人__________
________仲裁委员会在受理仲裁____与____仲裁一案中，于____年____月____日将____请求对____所属________予以扣押（查封或冻结）的申请提交本院执行。
经审查，本院认为，____________。依照________的规定，裁定如下：________________。
如不服本裁定，可向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审判员____________
____年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员____________
附：
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号
4．当事人的基本情况
二、正文
1．案件来源。表述为：“________仲裁委员会在受理________与________仲裁一案中”。在其中的空白处依次填写受案的仲裁机构名称，双方当事人姓名或名称以及案由。
2．提交财产或证据保全的情况。表述为：“于____年____月____日将____请求对____所属____予以扣押（查封或冻结）的申请提交本院执行。”其中的空白处依次填写仲裁机构向执行法院提交财产或证据保全的日期，申请人的姓名或名称，被申请人的姓名或名称，保全财产的名称、数量及所在地点或证据的名称、数量（页数或型号、盘数）等。
3．在“经审查，本院认为____________，”之后的空白处写明准许或不准许财产或证据保全请求的理由。
4．在“依照________的规定，裁定如下：”的空白处写明裁定所依据的法律条款项。
5．写明裁定结果。分两种情况：
第一、准许财产或证据保全请求的，写：“对____所属____予以扣押（查封或冻结）。”其中的空白处依次写明被保全人的姓名或名称，保全财产的名称、数量及所在地点或证据的名称、数量（页数或型号、盘数）等。
第二、不准许财产或证据保全请求的，写：“驳回仲裁申请人____的财产或证据保全申请。”其中的空白处写明申请人姓名或名称。
6．裁定的法律效力。表述为：“如不服本裁定，可向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。”
三、尾部
应当依次写明以下事项：
1．执行员署名。
2．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃，文字、国徽必须清晰。
4．书记员署名。
5．“本件与原本核对无异”印戳。裁定书原本上不写“本件与原本核对无异”，应将其制成专用印戳，由书记员将正本与原本核对无误之后，加盖在正本末页的制发日期的左下方、书记员署名的左上方。个别涂改之处，应盖校对章。
