____人民法院
（ ） 字第 号
申请人____________
被申请人__________
____仲裁委员会在受理____与____仲裁一案中，于____年____月日____将____请求对____所属____予以扣押（查封或冻结等）的申请提交本院执行。
经审查，本院认为，。依照________的规定，裁定如下：________________。
如不服本裁定，可向本院申请复议。复议期间不停止裁定的执行。
审判员____________
____年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员____________
附：
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号
4．当事人的基本情况
二、正文
1．案件来源。表述为：“________仲裁委员会在受理____与____仲裁一案中”。在其中的空白处依次填写仲裁机构名称、仲裁申请人、被申请人的姓名或名称、案由。
2．申请保全情况。表述为：“于____年____月____日将____请求对____所属____予以扣押（查封或冻结等）的申请提交本院执行。”其中的空白处依次填写仲裁机构转交保证金申请的日期，申请人姓名或名称，被申请人姓名或名称，保全财产的名称、数量及所在地点或证据的名称、数量（页数或型号、盘数）等。
3．人民法院审查结果。在“经审查，本院认为，________”之后的空白处写明准许或不准许财产或证据保全请求的理由。
4．裁定的法律依据。在“依照________的规定，裁定如下：”中的空白处写明裁定所依据法律条款项。
5．写明裁定结果。分两种情况：
第一、准许财产或证据保全请求的，写：“对____所属予____以强押（查封或冻结）。”其中的空白处填写被保全人的姓名或名称，保全财产的名称、数量及所在地点、或证据的名称、数量（页数或型号、盘数）等。
第二，不准许财产或证据保全请求的，写：“驳回____的财产（或证据）保全申请。”
三、尾部
应当依次写明以下事项：
1．执行员署名。
2．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃，文字、国徽必须清晰。
4．书记员署名。
5．“本件与原本核对无异”印戳。裁定书原本上不写“本件与原本核对无异”，应将其制成专用印戳，由书记员将正本与原本核对无误之后，加盖在正本末页的制发日期的左下方、书记员署名的左上方。个别涂改之处，应盖校对章。
