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山西省检验/检疫/检测/技术鉴定委托书

（文号）

　　　　　　　　　 ：
　　因调查有关　　　　　　　　　　　　 案件的需要，现委托你单位对下列物品进行□检验□检疫□检测□技术鉴定：
　　

　　□检验□检疫□检测□技术鉴定要求：____________________________________
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　　请于　 年　 月　 日前提交□检验□检疫□检测□技术鉴定报告书，报告需载明以下内容：一是送检材料种类、数量、特征；二是技术鉴定的内容、依据、使用的科学技术手段、过程及明确结论；三是技术鉴定人员资格的说明；四是其他需要说明的内容。
　　联系人：　　　　　　　　　 联系电话：________________________
　　

行政机关名称（印章）
　　年　月　日