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申请事项 |
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1．申请分类：
2．注册分类： |
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申报品种情况 |
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3．产品名称：
4．英文名(进口申请填写)：
5．规格：
6．配件名称：
7．配方：
8．质量标准：
9．本品用于包装： |
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相关情况 |
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10．本次申请为：首次申请 |
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申请人 |
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11．生产企业(生产申请填写)
名称：
注册地址：
生产地址：
通讯地址： 邮政编码：
法定代表人： 职位：
注册负责人： 职位：
电话(可填写多个，包含区号与分机号) 手机：
电子信箱： 传真：
12．公司（进口申请填写)
中文名称：
英文名称：
注册地址： 国家或地区：
法定代表人： 职位：
注册负责人： 职位：
电话（可填写多个，包含区号与分机号） 手机：
电子信箱： 传真：
13．生产厂（进口申请填写）
中文名称：
英文名称：
生产地址： 国家或地区：
法定代表人： 职位：
注册负责人： 职位：
电话（可填写多个，包含区号与分机号） 手机：
电子信箱： 传真：
14．进口药包材注册代理机构（进口申请填写）
名称：
注册地址：
通讯地址： 邮政编码：
法定代表人： 职位：
注册负责人： 职位：
电话（可填写多个，包含区号与分机号） 手机：
电子信箱： |
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声 明 |
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15．我们保证：
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《直接接触药品的包装材料和容器管理办法》等法律、法规和规章；
②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中方法和数据均为本品所
采用的方法和由本品得到的试验数据，且为申请人所拥有；
③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。
如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。
16．其他特别申明事项：
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机构签名 |
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17．各申请机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：
（加盖公章处）
法定代表人（签名）： 年 月 日
18．进口申报品种注册代理机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：
（加盖公章处）
法定代表人（签名）： 年 月 日
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省级受理机构填写内容 |
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经审查，本表填写符合药包材注册申请形式审查要求。
审查机关： 审查人签字： 日期： 年 月 日 |
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