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劳动社保- 劳动监察 | 2014-11-06 12:28:05.53

（）字第号

申请人：姓名（或用人单位名称） _______________性别__________________

地址 _________________________________职务（岗位）__________

法定代表人____________________________职务__________________

委托代理人____________________________

被申请人：姓名（或用人单位名称） ______________性别__________________

地址 _________________________________职务（岗位）__________

法定代表人____________________________职务__________________

委托代理人____________________________

（事由）

上列双方因______________引起争议，申请人_______于_______年_______月_______日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

（协议内容）

1. ________________________________________________________________。

2. ________________________________________________________________。

3. ________________________________________________________________。

双方当事人（签名）______________

调解委员会主任（签名）__________

劳动争议委员会（公章）__________

____________年_______月_______日