省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗）
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以 下 内 容 由 报 名 者 填 写 |
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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政治
面貌 |
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出生
年月 |
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职业 |
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户 口
所在地 |
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工作
单位 |
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家庭
住址 |
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身份证
号 码 |
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联系
电话 |
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邮政
编码 |
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健康
状况 |
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经济
状况 |
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报名者签名 |
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交表
日期 |
年 月 日 |
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以 下 内 容 由 宗 教 事 务 部 门 填 写 |
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县级人民政府宗教事务部门审核意见以及报名序号 |
第 号
（盖章） |
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设区的市级人民政府宗教事务部门审核意见 |
（盖章） |
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省级人民政府宗教事务部门审核意见 |
（盖章） |
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填表说明
一、请用蓝黑墨水钢笔或签字笔如实填写本表。
二、“健康状况”一栏，需要将本人所患慢性疾病填写清楚，以便工作团在旅途中给予必要的关照。
三、“经济状况”一栏，需填报本人是否有足够的朝觐费用。包括是否有充足的资金支付朝觐期间的所有花费，并保证家庭正常生产、生活不受影响。
四、“户口所在地”一栏，只需填写至县（市、区、旗）。
五、“报名序号”一栏为报名者在本县（市、区、旗）当年朝觐报名排队顺序号，由接受报名的县级人民政府宗教事务部门填写并盖章。
六、本表一式二份，一份由宗教事务部门保管，一份由报名者本人保管。
七、本表不得涂改。如因特殊情况确需涂改，须加盖公章。
