药品委托生产申请表
食品药品-
药品
| 2015-09-04 18:56:36.45
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受理编号：________
药品委托生产申请表
委托方企业名称：_________ （盖章）
受理日期：____年____月____日
国家食品药品监督管理局编制
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填写说明
1．药品委托生产（或药品委托生产延期）申请资料需报送《药品委托生产申请表》，省级药品监督管理部门审查意见，药品委托生产申请材料目录和各项材料（各项材料不需单独打印目录和装订）。每个申报品种（药品批准文号）报送一套资料。
2．申请项目填写药品委托生产或药品委托生产延期。
3．药品委托生产申请材料按《药品生产监督管理办法》第四章“药品委托生产的管理”办理。
4．药品的最小包装、标签（在安瓿瓶上印制的，提供印字模的打印式样）和使用说明书实样，粘贴在A4规格纸张上。
5．报送申请资料的同时需报送《药品委托生产申请表》电子文档(文件后缀名为. xml，而不是打印后的Microsoft Word表格)U盘或发电子邮件，邮件主题应写明企业名称+委托生产。
药品委托生产申请表电子文档请到国家食品药品监督管理局网站（www.sfda.gov.cn）下载区安全监管栏下下载。
国家食品药品监督管理局行政受理服务中心安监受理电子邮箱: sldt@sfda.gov.cn。
6．受理日期及受理编号由受理单位填写。受理编号为：WT+两位数字年份+四位数字顺序号，各省、自治区、直辖市可在WT前加简称。
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委托方企业名称 |
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省份 |
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生产地址 |
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邮编 |
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申请项目 |
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法人代表 |
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所学专业 |
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质量负责人 |
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所学专业 |
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联系人姓名 |
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电话 |
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传真 |
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手机 |
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拟委托生产药品名称 |
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药品批准文号 |
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剂型 |
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规格 |
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药品生产许可证编号 |
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药品生产许可证
生产范围 |
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受托方企业名称 |
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省份 |
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生产地址 |
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邮编 |
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法人代表 |
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所学专业 |
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质量负责人 |
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所学专业 |
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生产负责人 |
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所学专业 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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手机 |
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药品生产许可证编号 |
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药品GMP证书编号 |
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药品生产许可证
生产范围 |
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药品GMP证书
认证范围 |
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备注 |
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省级药品监督管理部门审查意见
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委托方企业名称 |
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拟委托生产药品名称 |
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药品批准文号 |
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剂 型 |
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受托方企业名称 |
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委托方所在地
省级
药品
监督
管理
部门
审查
意见
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（公章）
年 月 日 |
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受托方所在地
省级
药品
监督
管理
部门
审查
意见
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（公章）
年 月 日 |
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