法律文书库

行政核准项目

新办/变更/换证/补证

申请单位

联系人

电话

申请单位提交以下材料原件及复印件（留下复印件，退回原件）

1、营业执照副本（营业时间必须在一年以上）

2、医疗机构执业许可证副本

3、房产证或租房合同（门诊600平、诊所100平，租期在3年以上）

4、医师证和护士证各一个

5、医疗设备清单及专业技术人员花名册

6、上年度收入情况、门诊（住院）人次

备注:1、所有证件上单位名称、地址、法人或负责人要全部一致；2、提前60天申请换证并交回旧证正、副本；3、20个工作日办结；4、办公地址：市内四区及高新园区在大连市西岗区南石道街迎春路2号市政府行政服务中心四楼人社局窗口办理，乘坐：4、12、17、702、715、404、525、529、40路南石道街下车,其他县区在注册地人社局办理；5、办公电话：82185610

申请单位名称

机构代码

法人代表

面  积

所有制形式

机构类别

医院等级

邮政编码

单位地址

联系人

联系电话

医疗机构执业许可证号

营业执照注册号

单位开户银行及帐号

卫生技术人员

构

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医    生

护    士

医技人员

其他人员

合  计

科室及病床数

科室

病床数

科室

病床数

科室

病床数

相关

内

容

一、申请内容：新办/变更/换证/补证

二、上年度收入：     元。

三、上年度就诊或住院：     人次。

                                        申请单位盖公章

           法人代表盖印或签字：           201 年 月 日

区、市、县人力资源和社会保障行政部门审核意见：

                                             （加盖公章）

                                             201 年 月 日

大连市人力资源和社会保障行政部门审核意见：

                                             （加盖公章）

                                             201 年 月 日