药品批发企业筹建申请表
企业设立-
其他设立文书
| 2015-09-04 16:22:07.703
______省药品批发企业筹建申请表
受理编号： _____
受理时间：____年_____月____日
|
拟办企业名称 |
|
|
拟注册地址 |
|
|
拟仓库地址 |
一、 |
面积 |
|
|
二、 |
面积 |
|
|
拟建筑总面积
（平方米） |
营业场所
面积 |
仓库
总面积
|
常温库 |
阴凉库 |
冷库 |
整件药品库层高 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
拟企业经济类型 |
|
拟注册资本 |
|
|
申请人代表签字：
年 月 日
被委托人签字：
联系电话：
年 月 日
拟法定代表人 |
|
职务 |
|
学历 |
|
执业资格/技术职称 |
|
|
拟企业负责人 |
|
职务 |
|
学历 |
|
执业资格/技术职称 |
|
|
拟质量负责人 |
|
职务 |
|
学历 |
|
执业资格/技术职称 |
|
|
拟经营范围 |
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、
化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、
生化药品□、生物制品□
（在拟经营的药品类别后的□内划√，拟不经营的药品类别后的□内划×） |
|
申请人 |
|
|
联系人 |
|
电话 |
|
|
邮政编码 |
|
联系地址 |
|
|
拟办企业股东或
发起人签名盖章 |
|
版权所有：法律家科技集团 运营维护：法绿家科技（北京）有限公司
|
