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《药品经营许可证》变更申请表

行政执法- 行政许可 | 2015-09-04 14:43:54.7

拟变更企业名称：____________

申请人：__________________

填报日期：____年____月____日

受理部门：________________

受理日期：____年____月____日

药品批发企业变更申请事项

项目	原核准事项		申请变更事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人、负责人或质量管理负责人
经营范围
证号			流水号
发证日期			有效期
企业电话			邮政编码
联系人电话
法定代表人签字：		食品药品监督管理局签字（盖章）：

年月日		年月日

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