______股份有限公司关于股票在全国中小企业股份转让系统挂牌的申请报告
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| Fri Nov 17 08:00:00 CST 2017
关于股票在全国中小企业股份转让系统挂牌的申请报告
_____年_____月_____日，_____证券交易所出具《关于_____股份有限公司股票终止上市的决定》（_____号），决定本公司股票终止上市。_____年_____月_____日，公司股票被_____证券交易所摘牌终止上市。
经本公司董事会和股东大会审议通过，本公司与____证券股份有限公司（或“有限责任公司”）（以下简称“____证券公司”）签署了《关于推荐恢复上市、委托股票转让协议书》，聘请____证券公司担任本公司股票在全国中小企业股份转让系统（以下简称“全国股份转让系统”）转让的主办券商（或_____年_____月_____日经_____证券交易所指定____证券公司为本公司提供股票转让服务）。
目前，公司总股本为_____万股，拟向贵公司申请股票在全国股份转让系统挂牌，现将有关事项报告如下：
一、公司简介
公司名称：
法定代表人：
注册资本：
成立日期：
住所：
邮政编码：
公司电话：
公司传真：
电子信箱：
信息披露事务负责人：
所属行业：
经营范围：
组织机构代码：
二、股权结构及主要股东情况
（一）公司股权结构图
（二）控股股东及实际控制人情况
（三）前十名股东及持有5%以上股份股东情况
三、主要业务、主要产品（服务）
四、最近两年财务简表（数据经审计）
（一）资产负债表主要数据
（二）利润表主要数据
（三）现金流量表主要数据
根据《全国中小企业股份转让系统两网公司及退市公司股票转让暂行办法》及相关规定，本公司股票可以在全国股份转让系统进行挂牌转让。
本公司规范履行信息披露义务，经注册会计师对公司_____年度财务报告出具了_____意见。本公司治理机制健全，合法规范经营；股权明晰，股票发行和转让行为合法合规。公司及公司董事、监事、高级管理人员理解并同意遵守全国中小企业股份转让系统有限责任公司发布的规则、细则、指引、通知等规定。
现特向贵公司申请股票在全国股份转让系统挂牌。
特此申请，请予同意。
_____股份有限公司（盖章）
年 月 日
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