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仲裁程序- 涉外仲裁 | Fri Feb 23 08:00:00 CST 2018

__________国际经济贸易仲裁委员会调解中心：

__________与__________关于____________________争议调解案（案号：__________），我方现选定__________为本案的调解员/我方委托贵会主任为我方代指定一名调解员。

双方共同选定__________为本案的首席调解员/独任调解员、由于双方不能就首席调解员/独任调解员达成一致，请贵会主任为双方代指定一名首席调解员/独任调解员。

特此声明。

申请人：__________（签字、盖章）

被申请人：________（签字、盖章）

__________年________月________日