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国家赔偿- 行政赔偿 | Thu Sep 20 08:00:00 CST 2018

赔偿请求人：姓名____________/单位名称____________

法定代表人：姓名____性别____职务____

赔偿义务机关名称：__________________

法定代表人：姓名________职务________

申请赔偿的事实经过：（简明扼要）

赔偿请求的具体内容：（据实填写）

申请赔偿的理由和根据：（理由充分，依据准确）

赔偿请求人签名（盖章）____________

____年____月____日