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复议申控- 申诉控告 | 2015-07-11 22:06:24.937

（第　　页）共　　页

案由：______________________________________________________________

当事人（单位）名称：______　法定代表人：__________________________

当事人（个人）姓名：______　性别：____　年龄：____　职业：____

时间：______年_______月______日______时______分至________时_______分

陈述、申辩地点：_______________________ 　记录人：_________________

执法人员所在单位：__________________________________________________

陈述、申辩笔录

__________________________________________________________________

（可续页）

执法人员签名及执法证件号码：_________　______年______月______日

当事人对本笔录共___页签名：_________　______年______月______日